拉不住的藥價：有藥品換包裝就漲價14倍，醫(yī)生直言“搶救不起病人了”
拉不住的藥價：有藥品換包裝就漲價14倍，醫(yī)生直言“搶救不起病人了”
一些處方藥、常用藥正在暗中漲價。
一名心肌梗死或心臟驟?；颊撸凰屯痹\科，醫(yī)生急需用去甲腎上腺素注射液或鹽酸腎上腺素注射液救命，卻發(fā)現(xiàn)這兩款藥不僅漲價數(shù)倍，還經常短缺，已被列入國家臨床必需易短缺藥品重點監(jiān)測清單，患者岌岌可危；
最近幾個月，治療罕見病皮質醇增多癥的一款藥醋酸氫化可的松，漲價了10幾倍?！耙恍┎∮衙刻煲?~4片，近10元錢一片的負擔不小，因為這類患者不止吃這一種藥。”這些患者聯(lián)合在網上發(fā)聲，有關部門已介入；
痛風患者常用的一款藥別嘌醇片，也遇到了“一夜?jié)q價”的情形。2019年，20多元/瓶的別嘌醇片狂漲到130多元/瓶。當年媒體報道后價格下降，而今價格又悄無聲息地回升破百。但這次沒人再關注它……
這些只是冰山一角。
在臨床上被廣泛使用的不少處方藥，短短幾年，有一些暗中慢漲，有一些則在不被注視的陰影里一躍而漲。
在近20萬種藥品中，每年都會有一些藥如此漲價。這些藥混在廣闊的藥品種類中，藏在個人的總醫(yī)療支出中，極易被忽視，往往只有用這類藥品的患者注意得到。
當開始追溯漲價的原因，大多藥企把其歸結于原料藥價格上漲。
原料藥是生產各類藥物的基礎。它掌握在少數(shù)公司手中，產業(yè)集中化程度高，極易被壟斷，壟斷后價格會“不受控制”地上漲。傳導到患者，就是一粒粒藥片上漲十倍、百倍。
2017年的一組數(shù)據顯示，我國有50種原料藥，只有一家企業(yè)取得審批資格可以生產，44種原料藥只有兩家企業(yè)可以生產。
5月底，國家市監(jiān)總局發(fā)布了5起醫(yī)藥行業(yè)壟斷案，再次解開了“因原料藥壟斷，而藥價狂漲”的產業(yè)的冰山一角。例如，東北制藥集團股份有限公司（以下簡稱“東北制藥”），將左卡尼汀原料藥價格由2500元/公斤提高至最高8000～10000元/公斤，漲了4倍。下游藥物漲價可想而知。
“有些企業(yè)把原料藥作為手段去掣肘下游的制劑廠的經營和銷售，漲價行為傳導下去，最終受害的是患者?！币幻麅炔咳耸扛嬖V八點健聞。
短短不到10年，中國原料藥企業(yè)從小透明成為了巨無霸，原料藥行業(yè)地位陡升，下游制劑企業(yè)要聽命于它；懲罰力度不足更使得其面對反壟斷監(jiān)管時，不停止違法行為，而是把壟斷的把戲玩出花樣來。
更可怕的是，它隱藏在制劑企業(yè)背后，距離患者很遙遠，要抓到他們的漏洞去遏制藥價異常艱難。
狂漲的藥價
“僅僅是換了一個包裝，就漲價了14.5倍，我們患者肯定沒法接受。”
陳馨是罕見病皮質醇增多癥聯(lián)盟的負責人。這種病又叫庫欣綜合征，大部分患者日常需要服用醋酸氫化可的松等藥物維持。就在今年上半年，86元一瓶（100片）的醋酸氫化可的松，已經漲到了1000元一瓶。“近10塊錢一片的藥，我們一些病友每天要吃2到4片藥，這個負擔不小，因為他們不止吃這一種藥?！?/p>
醋酸氫化可的松是一款天津信誼津津藥業(yè)有限公司獨家生產的藥，屬于上海醫(yī)藥集團旗下藥品。陳馨曾為上海醫(yī)藥集團算過一筆賬，“建廠房、獲批、原料、運營成本全部都算進去，不會超過3000萬元。我們患者每年大約需要1000萬片醋酸氫化可的松，假如讓它一年收回成本，它的定價每片不需超過3元?！?/p>
為了讓更多企業(yè)生產這款藥物，陳馨曾經私下找過其他藥企，卻因“介入意義不大”而被婉拒。
“我們很好說話的，藥企可以賣貴一點，但是漲價要有依據?！标愜盁o奈地說。
皮質醇增多癥患者是不幸的。但好消息是，今年5月底，社會關注和有關部門介入后，醋酸氫化可的松價格下降，7片裝價格降至13.3元，30片裝價格降至54.1元。從這個角度來講，與使用別嘌醇、地塞米松等藥物的患者相比，他們又是幸運的，至少降下來了。
不少醫(yī)生反映，另一款用于急救的激素藥，醋酸地塞米松注射液也漲價上百倍，“藥是搶救時候要用的，都快搶救不起病人了”。
更戲劇性的是一款治療痛風的藥物“別嘌醇”。
10年前，別嘌醇片市場銷售均價約為5.8元/瓶，2015年，別嘌醇廠家達成協(xié)議將價格提高至23.8元/瓶，隨后因壟斷被國家發(fā)改委處罰。但處罰并未改變漲價的事實。到了2019年，別嘌醇價格3年時間再翻6倍，最高時甚至130多元/瓶。
被媒體注意到后，別嘌醇價格有所下降。然而如今又過去了4年，別嘌醇片又漲到了一百二三十元/瓶，“漲幅嚇人”。
“這些都是基本藥物，價格上漲過高會增加醫(yī)保、患者的負擔?！蹦橙揍t(yī)院藥劑科主任評價稱，如果漲價僅僅是生產成本上升，藥企為了不虧本，漲價可以理解。但如果不是，價格虛高，水份過多，就可能帶來尋租空間，導致藥物濫用。
另一名三甲醫(yī)院藥劑科主任最近也聽說了“一些集采外藥品漲價的情況”。
自2015年我國放開藥價后，藥品漲價幾乎每年都會出現(xiàn)幾次。原料藥漲價是其中最常見的一個理由。
另一個有趣的規(guī)律是，一些藥品漲價后兩年左右，其所關聯(lián)的原料藥生產企業(yè)可能會因壟斷被執(zhí)法部門處罰。
葡萄糖酸鈣就是一個典型案例。2018年時，葡萄糖酸鈣注射液從3.8元一支漲到19.8元一支。2020年，國家市監(jiān)總局開出罰單，3家企業(yè)濫用在葡萄糖酸鈣原料藥市場上的支配地位，實施壟斷行為，罰沒款共計3.255億元。
原料藥的企業(yè)少，就為壟斷奠定了基礎。當操控原料藥的藥企合謀、壟斷，抬高價格時，整個產業(yè)鏈勢必會水漲船高。而前文陳馨所感受到的漲價，不過是藥企壟斷后“蝴蝶效應”的最后一環(huán)。
上個月，國家市監(jiān)總局發(fā)布的5起醫(yī)藥領域壟斷案件，其中兩起是原料藥領域的壟斷。
多位行業(yè)人士告訴八點健聞，被曝光的壟斷案不過是冰山一角。
原料藥壟斷壓力之下，下游制劑企業(yè)主動布局上游，自己開設原料藥工廠，將原料藥供應掌握在自己手中，防止集采斷供的現(xiàn)象出現(xiàn)。但隔行如隔山，踏足上游的制劑企業(yè)做得并不那么理想。
曾經，利潤率低、強調規(guī)?；a、走薄利多銷之路的原料藥行業(yè)更像是化工行業(yè)，它可以提供穩(wěn)定的現(xiàn)金流，卻賺不了大錢?？梢哉f，它就是隱身在制劑行業(yè)背后的小透明。
可自從壟斷出現(xiàn)之后，一切都不一樣了。原料藥企業(yè)利用上下游關系，掣肘下游企業(yè)生產，操控藥品價格，最終傳導到患者端。而原料藥企業(yè)也從小透明成長為龐然大物，在產業(yè)鏈上的地位陡升。
澡堂泡個澡，就能達成壟斷協(xié)議
國家市監(jiān)總局發(fā)布的這5起醫(yī)藥領域壟斷案件里，有的企業(yè)涉及了不止一起案件。
比如，遠大醫(yī)藥（中國）有限公司操控了兩款原料藥的價格（去甲腎上腺素和腎上腺素），上海旭東海普藥業(yè)操控著另一款藥物價格（氟尿嘧啶注射液）。而遠大醫(yī)藥是上海旭東海普藥業(yè)的大股東。
無獨有偶，天津天藥醫(yī)藥科技有限公司操控一款藥物價格（氟尿嘧啶注射液），天津金耀藥業(yè)有限公司另一款藥物價格（卡莫司汀注射液），前者是后者的獨家控股公司，而二者一同向上追溯至上海上實集團。
原料藥企業(yè)壟斷，往往有橫縱兩種形式?！皺M向壟斷”是這些企業(yè)的套路——生產商通過并購、合謀，形成聯(lián)盟，一同把原料藥漲價，最終操控藥價。
這種操作也是原料藥行業(yè)各類壟斷行為中，最早被披露的模式。
早在2009年，治療皮膚病的藥尿素軟膏漲價了一倍多，媒體調查后發(fā)現(xiàn)，尿素原料藥從35元/公斤猛漲到350元/公斤。當時僅有兩家企業(yè)可以生產藥用尿素原料藥，新入局者億帆醫(yī)藥整合了兩家企業(yè)，成了獨家供應企業(yè)。
直到2012年，調查結果才遲遲浮出水面。有關部門督促企業(yè)將價格從380元/公斤降至198元/公斤。35元/公斤徹底成為歷史，企業(yè)不僅沒被罰款，漲價還成為了既定事實，上述三家企業(yè)的整合既沒有被原商務部反壟斷局事后公開調查，也沒有被叫停。
不過，從此以后，原料藥廠家便很少再通過并購控制市場。
但不能并購，還可以私下達成協(xié)議，尤其是買斷包銷協(xié)議。
“幾家企業(yè)生產同一種原料藥，大家坐一起談談，約定好每年大家生產多少，價格是多少。”在原料藥行業(yè)從業(yè)多年的朱天時（化名）告訴八點健聞，還有的企業(yè)市場份額高，直接和產量小的企業(yè)說，“你們對市場價格有擾動，干脆你們都不要生產了?，F(xiàn)在你一年賣1000萬，我給你1200萬或1500萬，補償你。”
這種企業(yè)之間“口頭協(xié)議式”的橫向壟斷，最難監(jiān)管。為了逃避懲罰，企業(yè)會想盡一切辦法不留下把柄，越隱蔽越好。
這類壟斷往往是“君子協(xié)議”，大家都是圈內人，口頭上說說，不會留下紙質文件。
清華大學國家戰(zhàn)略研究院特約研究員劉旭說，正如二十世紀末美國司法部調查維生素跨國卡特爾時披露的那樣，價格串謀可能發(fā)生在包括溫泉度假勝地在內的任何場所?！盁o論是上下游企業(yè)，還是競爭對手，為了不留痕跡地達成壟斷協(xié)議，可以采取各種隱蔽措施?！?/p>
“大家一起澡堂子泡個澡，赤裸相見，這事就談下來了?！?劉旭補充，有些壟斷協(xié)議不好取證，但《反壟斷法》允許率先自首的經營者申請免罰，以便讓壟斷協(xié)議更容易從內部破裂。
與之相比，有企業(yè)也采取“縱向壟斷”的辦法，也就是中間商操控原料藥銷售，直接向下游制劑企業(yè)提價。
這種方式簡單粗暴，卻容易被制劑企業(yè)聯(lián)合舉報。此路不通后，中間商們開動“大腦”，把包銷玩出了花樣——
有的搭配其他產品一起銷售，原料藥還按原價賣，但制劑廠商要買原料必須搭配高價購買輔料；有的直接索要制劑企業(yè)股權；還有的藥企，操控下游制劑價格，制劑企業(yè)的定價受控于中間商，盈利部分兩家分成；有的中間商本身就是流通商，它既是制劑企業(yè)的上游，又是其下游，將制劑企業(yè)包圍，要求制劑企業(yè)向其低價出售制劑。
更有甚者，中間商們會仔細研究某種藥品進集采的可能，操控原料藥價格為之后的集采做鋪墊。
和企業(yè)壟斷行為同步加碼的是國家的監(jiān)管動作。2018年前，發(fā)改委、商務部和原工商總局各自承擔一部分反壟斷工作，令出多門顯然不利于執(zhí)法工作。2018年，新組建的國家市監(jiān)總局整合了原來三部門的職能，負責反壟斷統(tǒng)一執(zhí)法。2021年11月18日，國家反壟斷局正式掛牌成立，為新局“護航”的兩大動作也在同一天公布。
這兩大動作均劍指原料藥領域。
一是《國務院反壟斷委員會關于原料藥領域的反壟斷指南》發(fā)布，它被視為原料藥領域強監(jiān)管時代到來的標志。二是，國家反壟斷局第一次“亮劍”，便砍向了原料藥行業(yè)：南京寧衛(wèi)醫(yī)藥因高價銷售氯解磷定原料藥等壟斷行為被行政處罰，罰沒款合計658萬余元。
在一輪輪反壟斷調查與規(guī)避反壟斷調查的較量中，原料藥行業(yè)的各類壟斷行為愈發(fā)隱蔽、復雜，單一的橫向、縱向壟斷已不能滿足需求，合縱連橫、橫縱結合成為更多廠家操控原料藥價格的選擇。
2014年，重慶青陽、江蘇世貿天階、上海信誼等五家生產銷售別嘌醇片的企業(yè)達成協(xié)議，將藥價提高3倍。值得注意的是，重慶青陽不僅是別嘌醇片三大制劑商之一，更是唯一的原料藥生產商。橫向上，它們共同操控價格；縱向上，重慶青陽以斷供為威脅要求劃分銷售市場。
由于壟斷具有隱蔽性，現(xiàn)在曝光出來的往往是五年前的玩法，重慶青陽案甚至已是9年前。新玩法進化到什么樣子？原料藥的業(yè)外人事無人可知。
但唯一能確定的是，壟斷只會更加隱蔽，不會消失，“貓鼠游戲”也會繼續(xù)下去。
“慣犯”不斷
原料藥壟斷案件中，“慣犯”不斷。
此次公布的5個案例中，遠大系獨占兩席，津藥藥業(yè)兩年內3次因壟斷被罰沒1.02億、濰坊隆舜和第二次被查時甚至暴力阻礙調查。
對于“慣犯”來說，即使被處罰，它們也不惜進行壟斷。
“對藥企來說，或許這是理性之下的選擇。”中倫律師事務所合伙人侯彰慧表示，因為壟斷的收益可能遠遠高于違法成本。
朱天時也算了一筆賬，處罰包括沒收違法所得，并罰款上一年度整個公司銷售額的百分比，多在3%左右。
原料藥企業(yè)漲價往往是慢慢上漲，等執(zhí)法部門介入調查時已漲價數(shù)年，“一般不會追溯太久，普遍是兩年左右。”把這兩年的違法所得沒收，再罰款，這兩年企業(yè)至少沒有虧損，而之前幾年漲價部分就變成了合法收益?！罢f白了，處罰沒讓它覺得肉疼?！?/p>
劉旭進一步指出，國家市監(jiān)總局此次公布的5起醫(yī)藥領域壟斷案件中，只有一起沒收了違法所得，“也就是說在另外4起案件中，違法者都沒有上繳違法所得，仍可能從積年累月的違法行為中獲益匪淺”。
北京中醫(yī)藥大學法律系副教授鄧勇指出，由于違法所得難以計算，這一種處罰方式很難落實，最后只好實施“上一年度銷售額10%”的頂格處罰。
而且，壟斷行為持續(xù)多年，若僅以1年的銷售額為基礎計算罰款，明顯畸輕。在計算罰款時，應當將壟斷行為持續(xù)的時間納入考量。
曾有網友在相關文章下評論，處罰是“百牛一毛”。
更值得注意的是，執(zhí)法部門沒有定價權，只能要求違反《反壟斷法》的經營者停止違法行為。這就是說，有漲價的藥品，即使查出是壟斷行為所致，價格也往往不會回到壟斷行為實施前的水平，只會象征性的降價。漲價終成既定事實。
而且，決定企業(yè)是否實施壟斷行為的是高管，但受罰的是企業(yè)本身，隨之蒙受損失的是股東和散戶股民，曾經因壟斷行為帶來高額利潤而受到獎勵或者及時逃頂套現(xiàn)的高管卻往往不會有任何損失。處罰對象不精準也導致高管們有恃無恐。
這一現(xiàn)象在國企中更為普遍，國企的領導通過壟斷把公司經營好，并借此高升，過幾年被查出壟斷，他早已不在。
如此低的違法成本之下，企業(yè)又豈會主動停下操控價格之手？
更助長壟斷企業(yè)氣焰的是，我國反壟斷執(zhí)法人員較少，以全國來算，也不過數(shù)百人。而壟斷行為具有隱蔽性，執(zhí)法人員又不可能做“有罪推定”，需要查到確鑿的證據，如銷售記錄、銷售票據、壟斷協(xié)議、或者與之相關的微信聊天記錄等才能認定違法。
這種執(zhí)法難度下，我們有理由相信，當下被披露出來的案件只是冰山一角。
“不排除仍有一些實施壟斷行為的醫(yī)藥企業(yè)還沒被發(fā)現(xiàn)，或者一家企業(yè)在多個品類上涉嫌實施了壟斷行為，但執(zhí)法人員抓大放小，只挑選其中一種進行處罰?！?/p>
10年前，濰坊順通就不止操縱鹽酸異丙嗪的原料藥價格，它還涉嫌操縱鹽酸倍他司汀、維生素K1、地巴唑的價格，但卻只按照操控鹽酸異丙嗪價格進行了處罰?！斑@些企業(yè)往往是地方的納稅大戶，執(zhí)法也面臨壓力，常常調查數(shù)年，才開出罰單?！?/p>
而更深層的原因在于，原料藥市場規(guī)模小、品類多、單個品種往往只有為數(shù)不多的幾家企業(yè)生產。
行業(yè)經常引用的一組數(shù)據是，2017年，時任國家發(fā)改委價監(jiān)局副局長李青介紹，國內1500種化學原料藥中，50種原料藥只有一家企業(yè)取得審批資格可以生產，44種原料藥只有兩家企業(yè)可以生產，40種原料藥只有三家企業(yè)可以生產。行政管控導致市場競爭不充分，這些年來，行業(yè)內一直有呼聲，號召放開原料藥生產資質，按照化工產品而不是藥品來管理。
在侯彰慧看來，“我國現(xiàn)在和90 年代的歐盟非常相似”，近些年來歐盟通過長期高壓，企業(yè)已經普遍建立起反壟斷合規(guī)意識。未來，只有不斷加碼反壟斷執(zhí)法，狂漲的藥價才有可能被拉住。
“未來幾年，原料藥反壟斷將一直處于高發(fā)期。”朱天時判斷。
宋昕澤丨撰稿
李 琳丨責編
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